MM Dental Team Constanta

În scopul prevenirii și limitării îmbolnăvirii cu Coronavirus SARS-CoV-2, pentru protejarea dumneavoastră și a personalului medical cu care interacționați în cadrul cabinetului stomatologic, vă solicităm să completați, pe propria răspundere, prezentul chestionar.

1. V-ați deplasat în străinătate în ultimele 14 zile? Dacă ați făcut o astfel de deplasare, precizați în ce zonă.

Da Nu (zona/țara în care ați efectuat deplasarea)

2. Ați interacționat în ultimele 14 zile cu persoane infectate cu Coronavirus SARS-CoV-2 (infecție COVID-19) sau care au prezentat simptomatologia specifică unui astfel de virus?

Da Nu

3. Ați avut în ultimele 14 zile una sau mai multe dintre următoarele simptome:

Febra Da Nu
Dificultatea de a înghiți Da Nu
Dificultatea de a respira Da Nu
Dureri musculare Da Nu
Tuse intensă Da Nu

Am luat cunoștință de faptul că nerespectarea măsurilor privitoare la prevenirea sau combaterea bolilor infecto-contagioase se sancționează conform art. 352 din Codul penal și a art. 34 lit. m) din H.G. nr. 857/2011 privind stabilirea și sancționarea contravențiilor la normele din domeniul sănătății publice, cu modificările și completările ulterioare.

Data nașterii *

Nume și prenume *

Telefon *

Adresă email *

Data programării *

Mesaj *

DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

- PROFILAXIE CORONAVIRUS -

Subsemnatul/Subsemnata [IDENTITATE_PACIENT], cu domiciliul în [ADRESA_PACIENT], legitimat cu CI/BI Seria [SERIE_ACT_IDENTITATE], Nr. [NUMAR_ACT_IDENTITATE], CNP [CNP], declar pe propria răspundere că nu sunt infectat/infectată sau purtător/purtătoare al virusului COVID 2019 (CORONAVIRUS), că nu am intrat în contact cu persoane infectate cu COVID 2019 (CORONAVIRUS) și că nu am călătorit recent în zonele de risc: China, Asia de Sud-Est, Italia, Anglia, Spania, Elveția, etc. (zone roșii considerate de către oficialități) și nici nu am intrat în contact cu persoane care au călătorit recent în aceste zone.

Mă oblig să anunț în cel mai scurt timp posibil (dar nu mai mult de 2 zile) eventualele modificări ale celor mai sus declarate.

Conținutul art. 292 Cod Penal este următorul: Declararea necorespunzătoare adevărului făcută unui organ sau instituții de stat ori unei alte unități dintre cele la care se referă art. 145, în vederea producerii unei consecințe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declarația făcută servește pentru producerea acelei consecințe, se pedepsește cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă.

Conținutul art. 145 Cod Penal este, în prezent, următorul: Prin termenul public se înțelege tot ce privește autoritățile publice, instituțiile publice, instituțiile sau alte persoane juridice de interes public, administrarea, folosirea sau exploatarea bunurilor proprietate publică, serviciile de interes public, precum și bunurile de orice fel care, potrivit legii, sunt de interes public.

Am înțeles pe deplin conținutul declarației pe proprie răspundere și declar sub semnătură că este în conformitate cu realitatea.